טופס עזיבה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כתובת הנכס שעוזבים (חובה)

בעל הנכס (חובה)

מספר טלפון של בעל הנכס (חובה)

תאריך העזיבה (חובה)

עזיבת הנכס מוסכמת על בעל הנכס? (חובה) כן לא

האם עוזבים את הישוב? (חובה) כן לא

האם קיימות הוראות קבע? (חובה) כן לא

קריאת חשמל אחרונה

צילום קריאת חשמל

לידיעתכם,

חיוב המים (והביוב) האחרון יירשם רק לאחר העזיבה בפועל,

ולכן יש לדאוג לביצוע תשלום בחודש העוקב.

כמו כן, אם קיים חוב- יש לסגור אותו בהקדם.

בנוסף, במידה ויש לכם מנוי בספרייה- עליכם לפנות ישירות לספרנית לבקשת הפסקת המנוי

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בהצלחה,

ועד מקומי עלי

האם דף זה עזר לך?